КАРТА-СООБЩЕНИЕ
для предоставления пациентом и/или его представителем информации о побочной реакции (далее ПР) лекарственного средства (далее ЛС), и/или отсутствие эффективности (далее ОЭ) ЛС
Информация о пациенте





Информация о подозреваемом ЛС

Торговое название





Информация об уведомителе






Информация о враче, учреждении здравоохранения и месте проживания пациента, у которого наблюдалась ПР ЛС и/или ОЭ ЛС