Информация о пациенте Ф.И.О Номер истории болезни / амбулаторной карты Дата рождения Пол МужскойЖенский Вес(кг) Рост(см) Подозреваемые ПР/ОЭ Подозреваемая ПР / Указание ОЭ Дата начала ПР/ОЭ Дата окончания ПР/ОЭ Коррекция ПР/ОЭ Без леченияНемедикаментозное лечениеМедикаментозная терапияХирургеское вмешательствоДиализ Следствие ПР/ОЭ Выздоравление без последствийВыздоравливаетБез измененийВыздоровление с последствиямиСмертьНеизвестно Считаются эти проявления ПР серьезными (касается случая ПР в целом) ДаНет Информация о подозреваемых ЛС Подозреваемые ЛС (торговое название, лекарственная форма, производитель) Номер серии Показания (по возможности по МКБ-10) Сила действия Разовая доза Кратность приёма Способ введения Дата и время начала терапии Дата и время окончания терапии Меры, которые принимались в отношении подозреваемых ЛС для коррекции ПР/ОЭ Отмена подозреваемого ЛСНе применены (например, если подозреваемые ЛС применяются однократно)Медикаментозная терапия ПР/ОЭ (указываются ЛС, сила действия, продолжительность назначения)Неизвестно Назначались ли подозреваемые ЛС повторно ДаНет Возникала ли повторно ПР/ОЭ после повторного назначения подозреваемого ЛС ДаНет Информация о сопутствующих ЛС (за исключениемпрепаратов, которые применялись для коррекции последствий ПР/ОЭ) Сопутствующие ЛС, (торговое название, лекарственная форма, производитель, номер серии) Показания (по возможности по МКБ-10) Сила действия Разовая доза Кратность приёма Способ введения Дата начала терапии Дата окончания терапии Другая важная информация Информация о уведомителе Ф.И.О Специальность Учреждение здравоохранения Местонахождение Эл.адрес Тел. Дата Информация о медицинском/фармацевтическом специалисте (если не уведомитель) Ф.И.О Специальность Учреждение здравоохранения Местонахождение Эл.адрес Тел Дата
